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防城港港宸國際大酒店有限公司 “8·16”溺水事故的調查報告

2019-11-15 15:53     來源:防城港市港口區應急管理局
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防城港港宸國際大酒店有限公司 “8·16”溺水事故的調查報告


     2019年8月16日10時47分,防城港港宸國際大酒店有限公司泳池在經營過程中發生一起溺水事故,造成1人溺水重傷。

為進一步查明事故原因,明確事故責任,吸取事故教訓,做好事故善后工作,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》規定,經港口區人民政府批準,由區應急局牽頭,組織區文旅局、公安分局、人社局、總工會、衛健局,以及白沙萬街道組成的防城港港宸國際大酒店有限公司“8·16”事故調查組,并邀請區監察委派員參與,堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、調查取證和詢問現場相關人員筆錄,查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,提出了加強和改進工作的措施建議。

一、事故概述

(一)事故發生時間:2019年8月16日10時47分。

(二)事故發生單位:防城港港宸國際大酒店有限公司。

(三)事故發生地點:防城港港宸國際大酒店有限公司泳池內。

(四)事故類別:淹溺。

(五)傷亡人數:重傷1人,溺水導致深度昏迷,無法自主呼吸。

二、基本情況

(一)事故發生單位及有關人員基本情況。

1. 防城港港宸國際大酒店有限公司(以下簡稱港宸酒店”),位于港口區北部灣大道1號,持有工商營業執照,統一社會信用代碼:914506027913010799;類型:其他有限責任公司,法人:施虎,注冊資本:伍佰萬圓整;成立日期:2006年07月05日,營業期限:2006年07月05日至2036年07月05日,經營范圍:酒店管理;大型餐飲(中,西餐類制售)(憑有效許可證方可經營);會議服務;洗衣、洗車服務;票務代理、商務信息咨詢;酒、日用百貨、服裝、紡織品、預包裝食品、散裝食品(憑有效許可證方可經營)、工藝美術品的零售;旅店業;棋牌室;健身房;貨物進出口;蔬菜購售;糕點生產與零售;場地租賃、休閑健身服務。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

2.有關人員基本情況

姚遠,港宸大酒店游泳池負責人,男,漢族,山西省五臺縣人,身份證號:132223198411063036,聯系電話:18734159638。

郭詠芯,游泳池售票工作人員,女,漢族,廣西防城區六用村人,身份證號:450603199602184289,聯系電話:13768000789。

韋尚,游泳池教練,男,漢族,廣西梧州岑溪市筋竹鎮人,身份證號:450481199411071810,聯系電話:18477464520,有游泳救生員(五級)資格證。

韋聰,游泳池助教,男,漢族,廣西南寧市橫縣人,現住港口區港務局生活區宿舍,身份證號:452122198409213630,電話號碼:15677711505,有游泳救生員(五級)資格證。

吳祖和,男,當事人父親,廣西防城港市港口區王府街道辦沙港社區沙港組2號,身份證號:450602198309061537,電話:18777084208。20198168點左右,吳祖和(溺水者父親)帶著兩位兒童(一位男童為溺水者哥哥,一位女童為溺水者)在泳池前臺購票進入泳池,酒店康體前臺員工提醒該名男子在泳池期間需要全程看護兒童。

3.淹溺人員基本情況

吳敏淇,女,2010年12月出生,漢族,身份證號:450602201012061522,住址:廣西防城港市港口區王府街道辦沙港社區沙港組2號。根據防城港市第一人民醫院出具的《出院記錄》證實:患兒處于深昏迷狀態,無自主呼吸,呼吸機輔助通氣下心率:90次/分,呼吸;25次/分,血壓110/82mmHg,血氧飽和度95%,深昏迷,被動體位,查體不會合作。枕部頭皮水腫,雙眼結膜充血水腫,雙側瞳孔等大圓,直徑7mm,對光反射消失。兩肺部呼吸音粗,雙肺可聞及固定濕羅音,未聞及咆哮音,未聞及是胸膜摩擦音。心律齊,心音稍弱,未聞及心臟雜音;腹軟,腸鳴音消失。四肢肌力0級,肌張力低。深淺反射消失。CRT2秒。8月27日,患兒家屬要求出院放棄治療,醫院告知家屬放棄治療后患兒隨時可能出現心跳停止死亡,家屬對病情表示理解,堅持要求出院,請示上級醫師后予簽字自動出院。

(二)事故發生現場勘驗情況

發生事故的泳池位于酒店主樓的后面,酒店泳池為不規則形狀露天泳池,總面積為725平方米,池底由高至低呈坡面狀,深水區邊沿部分有垂直狀跳水區,泳池近深水區中部有一塊池中島,淺水區池深0.8米,水深約0.6米;深水區池深1.5米,水深約1.4米。水池邊設置有深淺區標識牌(標明深淺區方向及水深度),深水區和淺水區有明顯分界線,水面拉有紅黃藍顏色的隔離帶,泳池設進水口排水口,進水口是利用自來水形成,排水口在底部。發生事故的地點在深水區域。酒店泳池已于2019年7月26日取得《高危險性體育項目經營活動許可證》(許可證編號:450602GW0003))

三、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故發生經過

經調查組查實,2019年8月16日上午8點左右,吳祖和(溺水者父親)帶著2名兒童(1名男童,1名女童)在泳池前臺購票進入泳池,游泳池內設置了5個觀察臺,但事發時酒店并沒有安排救生員在觀察臺履職。酒店康體前臺員工提醒該名男子在泳池期間需要全程看護兒童。吳祖和陪同2名兒童進入泳池更衣區更換泳衣后,并未陪同孩子下水。在2名兒童下水游玩約一小時后,吳祖和在未告知泳池管理人員的情況下,于921分時自行離開泳池區域。1045分,酒店工作人員在巡查過程中(監控顯示),發現這2名兒童獨自在深水區玩耍,并對其進行勸離。但女童吳敏淇在勸離后不久,又獨自返回深水區。經監控顯示,10時47分吳敏淇發生溺水,10時52分酒店工作人員發現后,立即跳入泳池施救,并將吳敏淇救到泳池中間平臺進行胸外按壓及人工呼吸急救(當時監控室值班人員為廖增雄,因配合酒店工程部人員正在維修監控室大屏幕,未能及時發現泳池小孩溺水事件)。

(二)事故救援情況                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

經事故調查人員查實,吳敏淇于2019年8月16日約10時47分在獨自返回泳池深水出現溺水情況后,被現場游客發現,港宸大酒店游泳池負責人姚遠跳下泳池將吳敏淇救起至泳池中間的平臺上進行現場急救。事故發生后,大堂副經理立即撥打120。1105分,急救醫護人員到達現場后,2名酒店工作人員與2名救生人員共同將吳敏淇用酒店急救擔架送至岸邊,由醫護人員開始搶救。

1109分,吳敏淇的媽媽趕到現場,由酒店工作人員陪同,與吳敏淇一起上救護車前往防城港市第一人民醫院分院救治。吳敏淇經搶救已恢復心跳及血壓,但因腦部缺氧仍舊昏迷不醒,1310分第一人民醫院分院派遣救護車將吳敏淇轉送至防城港市第一人民醫院總院ICU繼續搶救。8月27日,患兒家屬要求出院放棄治療,醫院告知家屬放棄治療后患兒隨時可能出現心跳停止死亡,家屬對病情表示理解,堅持要求出院,請示上級醫師后予簽字自動出院。

(三)現場應急處置情況

港口區文旅局接到防城港市應急管理局通報,該局領導高度重視,局主要領導第一時間趕往現場對整個事件作進一步詳細調查,責成酒店方全力搶救溺水女童及作好家屬的安撫和善后工作,并下達責令停業整改通知書。經調查,事故應急響應符合要求,未存在遲報、漏報、瞞報行為。

(四)善后處理情況

經相關部門協調,區文旅局、港口派出所積極處理善后工作。港宸酒店與死者家屬9月2日達成賠償協議,并簽訂了民事調解書,港宸酒店賠償死者家屬人民幣陸拾伍萬圓(65萬元)。

三、事故調查基本情況

(一)事故現場調查基本情況

接到事故報告后,港口區安委辦組織區文旅局到事故發生地港宸酒店泳池進行實地調查。

到達事故現場后,執法人員對港宸酒店泳池采取暫時停產停業處理,并調取事故相關的部分資料。

(二)相關部門、單位和人員履職情況調查。

1.港口區文旅局履職情況調查。

經調查,港口區文旅局于2019年5月22日、7月16日到港宸酒店泳池檢查,并現場制作了檢查記錄。

2. 港宸酒店經營者履行職責情況調查。

經調查,港宸酒店作為泳池的經營單位,未按照《中華人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第13號)第十九條“生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制,加強對安全生產責任制落實情況的監督考核,保證安全生產責任制的落實?!钡囊幎?,酒店的安全管理不到位,酒店游泳池內設置了5個觀察臺,但事發時酒店并沒有安排救生員在觀察臺履職,事故發生時也沒有救生員在場。同時,港宸酒店泳池安全管理人員未按照《中華人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第13號)第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點,對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題,應當立即處理;不能處理的,應當及時報告本單位有關負責人,有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。 生產經營單位的安全生產管理人員在檢查中發現重大事故隱患,依照前款規定向本單位有關負責人報告,有關負責人不及時處理的,安全生產管理人員可以向主管的負有安全生產監督管理職責的部門報告,接到報告的部門應當依法及時處理。的規定,酒店工作人員在巡查過程中,發現有兒童單獨在泳池深水區玩耍,雖然對其進行勸離,但未及時采取進一步措施處置發現的安全隱患,使泳池處于無人管理的開放狀態。導致女童在勸離后不久,重新獨自返回泳池深水區游泳。

四、事故發生的原因和性質

(一)直接原因。

吳祖和(死者父親),作為未成年人吳敏淇的監護人,在吳敏淇進行高危險性體育項目活動時,沒有履行監護人職責,導致女童在酒店勸離后又獨自回到危險區域游泳,導致事故的發生。

(二)間接原因。

港宸酒店作為泳池的生產經營單位,對安全管理不到位,酒店游泳池內雖設置了5個觀察臺,但事發時酒店并沒有安排救生員在觀察臺履職,事故發生時也沒有救生員在場。同時,港宸酒店對經營場所安全生產要求不嚴,酒店工作人員在巡查過程中,發現有兒童單獨在泳池深水區玩耍,雖然對其進行勸離,但未及時采取進一步措施處置發現的安全隱患,使泳池處于無人管理的開放狀態,導致女童在勸離后不久,重新獨自返回泳池深水區。

(三)事故性質。

經調查組調查認定:這是一起由于安全生產主體責任不落實,安全生產管理缺失而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議。

(一)責任認定。

1. 港宸酒店對本次事故負有主要責任。港宸酒店作為泳池的經營單位,未按照《中華人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第13號)第十九條“生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制,加強對安全生產責任制落實情況的監督考核,保證安全生產責任制的落實?!钡囊幎?,酒店的安全管理不到位,酒店游泳池內設置了5個觀察臺,但事發時酒店并沒有安排救生員在觀察臺履職,事故發生時也沒有救生員在場。同時,港宸酒店泳池安全管理人員未按照《中華人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第13號)第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點,對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題,應當立即處理;不能處理的,應當及時報告本單位有關負責人,有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。 生產經營單位的安全生產管理人員在檢查中發現重大事故隱患,依照前款規定向本單位有關負責人報告,有關負責人不及時處理的,安全生產管理人員可以向主管的負有安全生產監督管理職責的部門報告,接到報告的部門應當依法及時處理。的規定,酒店工作人員在巡查過程中,發現有兒童單獨在泳池深水區玩耍,雖然對其進行勸離,但未及時采取進一步措施處置發現的安全隱患,使泳池處于無人管理的開放狀態。導致女童在勸離后不久,重新獨自返回泳池深水區游泳。對該起事故負有主要責任。

2. 吳祖和對本次事故負有主要責任。祖和(死者父親),作為未成年人吳敏淇的監護人,在吳敏淇進行高危險性體育項目活動時,沒有履行監護人職責,導致女童在酒店工作人員勸離后又獨自回到危險區域游泳,導致事故的發生。對事故發生負有主要責任。

(二)處理建議。

1.對港宸酒店的處理建議。港宸酒店作為泳池的經營單位違反《中華人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第13號)第十九條“生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制,加強對安全生產責任制落實情況的監督考核,保證安全生產責任制的落實?!焙汀吨腥A人民共和國安全生產法》(中華人民共和國主席令第13號)第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點,對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題,應當立即處理;不能處理的,應當及時報告本單位有關負責人,有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。 生產經營單位的安全生產管理人員在檢查中發現重大事故隱患,依照前款規定向本單位有關負責人報告,有關負責人不及時處理的,安全生產管理人員可以向主管的負有安全生產監督管理職責的部門報告,接到報告的部門應當依法及時處理。的規定,建議由區應急管理局、區文旅局依法對其進行處罰。

2.其他法律責任。在本次事故中,如有相關的民事法律責任,建議相關當事人依據其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發生,相關單位應深刻吸取本次事故教訓,嚴格落實如下防范和整改措施:

(一)港宸酒店(泳池)。

1.經營者要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定,依法履行安全生產職責,落實企業的安全生產主體責任。

2.應當嚴格遵守有關法律法規,加強安全生產投入,完善各項安全設施,配備符合要求的專職救生員。依法須批準(許可)的項目,經相關部門批準(許可)方可開展經營活動,未經批準(許可),不得擅自開展須批準(許可)的經營活動。

3.應當按照相關法律法規規定,制定并實施安全生產教育和培訓計劃,保證從業人員具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴格執行相關的安全生產規章制度和安全操作規程。

4.建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患,防止生產安全事故的發生。

(二)相關部門及屬地管理。

1.港口區文旅局作為經營高危險性體育項目的監管部門,要加強與相關部門的溝通配合,積極主動與相關部門合作,為高危險性體育項目經營者獲得許可、合格經營提供服務和幫助。并對經營高危險性體育項目進行實地核查,充分發揮相關項目協會、專業技術機構的作用,會同進行。加強對經營高危險性體育項目進行日常監督,積極主動與工商、衛生、公安等有關部門合作,共同進行監督檢查。依法履行自身工作職責,強化執法監管措施。

2. 港口區文旅局也作為行業(領域)主管部門,要按照“管行業必須管安全、管生產必須管安全、管企業必須管安全”的要求,加強與相關部門的溝通配合,督促體育經營者貫徹執行安全和應急管理的有關法律、法規,并引導其實施相關國家標準、行業標準或者地方標準,提高其安全經營和突發事件應對能力。并指導體育經營者組織開展從業人員的安全及應急管理培訓,多種渠道組織開展體育安全及應急知識的宣傳普及活動。落實好監管工作,確實做好該領域的安全生產工作。

3.各部門及鄉鎮(街道)認真吸取此次事故教訓,加強行業和屬地管理,認真開展生產安全事故的隱患排查和治理工作,確保轄區安全發展。

 

 

                防城港港宸國際大酒店有限公司

                 “8·16”溺水事故調查組

                       2019年11月14日  

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